Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — это важный документ, который позволяет гражданам нашей страны получить большой спектр бесплатных медицинских услуг. О функционировании российской системы ОМС и роли компании «СОГАЗ-Мед» в ней рассказала директор Хабаровского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Нелли Александровна Лазерко.

— Нелли Александровна, расскажите, как функционирует система ОМС в России?

Обязательное медицинское страхование — вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России. Её объем определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Программа утверждается Правительством РФ ежегодно и с ней можно познакомиться, в том числе на нашем сайте sogaz-med.ru. Помощь оказывают в государственных и некоторых частных медорганизациях, включенных в систему ОМС.

Полис ОМС позволяет бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, и, разумеется, скорую (за исключением санитарно-авиационной).

СМО выдают гражданам полисы ОМС, информируют застрахованных лиц (ЗЛ) об их правах и возможностях в системе ОМС, содействуют в получении медпомощи, приглашают на диспансеризацию и профилактические осмотры, защищают права граждан в досудебном и даже судебном порядке.

Полис ОМС позволяет гражданам получать медпомощь в рамках базовой программы ОМС по всей России, а в регионе страхования – в рамках территориальной программы ОМС, которая, как правило, шире базовой, т.к. формируется исходя из специфики здоровья населения конкретного региона. Для получения медпомощи необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления с полисом или паспортом.

Обращаю внимание на то, что полис ОМС стал цифровым и представляет собой выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. Она содержит персональные данные о застрахованном, номер и штрих-код полиса ОМС, контакты страховой компании. При этом оформленные ранее бумажные или пластиковые полисы ОМС действительны бессрочно и не требуют замены, но в таком виде уже не выдаются.

Застрахованные «СОГАЗ-Мед» могут получить выписку в Кабинете пользователя на сайте. Также вся информация о данных своего полиса и полисов детей отображена в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» (для Android). В нем можно получать информацию о прикреплении к медицинской организации по ОМС, круглосуточно консультироваться со страховыми представителями, узнавать о правах в системе ОМС, направлять в компанию обращения по вопросам защиты прав в системе ОМС.

— Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания в системе ОМС?

«СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали более 43 млн человек, и мы этим гордимся. Наши подразделения — а их более тысячи — открыты в 56 регионах страны и в г. Байконуре. На территории Хабаровского края работает 13 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 1,2 млн жителей региона.

Наш принцип работы с застрахованными — пациентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимание к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании — потребности пациента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае.

Это выражается и в сервисной составляющей. С нами можно связаться по телефону 8 800 100 07 02 (наш контакт-центр работает круглосуточно, звонки по России бесплатны), через сайт и мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», прийти в наш офис.

— По каким поводам и как часто обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью?

Ежегодно в компанию поступает до 2 млн обращений. Из них более 63 тыс. обращений поступает в Хабаровский филиал. Порядка половины – это обращения граждан за разъяснениями по различным вопросам ОМС (содействие в оказании медпомощи, профилактические мероприятия, сроки ожидания оказания медпомощи).

Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70% являются обоснованными. Их разбирательство, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер (финансовых санкций к МО, компенсационных выплат застрахованным со стороны медицинских организаций). Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медицинской организации и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права, также помогаем ему в этом.

— Получается, что все обращения проходят через руки страховых представителей. Как устроены их уровни и каковы их основные обязанности?

Большая часть вопросов застрахованных решается представителями 1-го уровня. Они принимают звонки в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте и в приложении «СОГАЗ ОМС». Если ситуация сложная, тем более, когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители 2-го и 3-го уровней.

Представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных при получении медпомощи. Представители 3-го уровня работают с письменными обращениями, оказывают застрахованным правовую и методическую поддержку, проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Также их работа заключается в привлечении застрахованных к профмероприятиям, в том числе к диспансерному наблюдению, путем индивидуального и публичного информирования, а также контрольно-экспертных мероприятий.

Ещё они осуществляют информационное сопровождение пациентов с заболеваниями, лидирующими в структуре смертности населения, оказывают содействие в получении медпомощи.

Сегодня приоритетом для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания медицинской помощи.

Для информирования граждан о возможностях получения бесплатной медицинской помощи используются различные каналы: sms, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, телефонный обзвон. Например, Хабаровский филиал «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет порядка 100 тыс. индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях края профмероприятий, включая диспансерное наблюдение.

Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – своему здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.

— Получается, что большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Ведь болезнь легче предотвратить, чем лечить. На какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?

Существует немало заболеваний, которые протекают бессимптомно и переходят в хроническую форму, ухудшая качество жизни, сокращая ее продолжительность. Наиболее серьезное беспокойство вызывают четыре типа неинфекционных заболеваний, схожих в одном — они являются причиной высокой смертности и инвалидизации граждан. Это сердечно-сосудистые заболевания, онкологические новообразования, сахарный диабет и хронические болезни органов дыхания. Хорошая новость в том, что какими бы коварными ни были эти недуги, обнаружить их можно. Для этого в России разработан комплекс мер — профмероприятия.

К ним относится диспансеризация — комплексное обследование для оценки состояния здоровья, выявления заболеваний, риска их развития. Мужчины и женщины в возрасте 18—49 лет, желающие стать родителями, могут пройти оценку репродуктивного здоровья в ходе диспансеризации. Все это бесплатно по полису ОМС.

Диспансеризацию по полису ОМС можно проходить раз в три года с 18 до 39 лет. После 40 лет – ежегодно. Обращаю ваше внимание, что по трудовому кодексу работники имеют право на освобождение от работы в целях прохождения диспансеризации.

Еще каждому застрахованному доступен профилактический медицинский осмотр, его можно проходить ежегодно. Это сокращенный вариант диспансеризации. Подробную информацию о перечне мероприятий, входящих в диспансеризацию, вы можете узнать на нашем сайте в разделе «Профилактика и диспансеризация».

Важная составляющая профмероприятий — диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, которое проводится для своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и медицинской реабилитации. Проще говоря, диспансерное наблюдение — это поддержка в борьбе с болезнью или в период восстановления.

— Как защитить и сохранить самое главное для каждого человека — здоровье?

Здоровье человека – абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни.

Но необходимо помнить, что все зависит только от нас. Соблюдайте здоровый образ жизни, откажитесь от вредных привычек, следите за рационом и больше двигайтесь, а также своевременно проходите профилактические мероприятия, которые позволяют заботиться о здоровье. В свою очередь мы как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.

Реклама. erid: 2SDnjdbRWeq 

АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД» 
ЛИЦЕНЗИЯ ОС № 3230-01 ОТ 30.07.2024

Читайте нас в соцсетях: ВКонтакте, Одноклассники,  Телеграм или Яндекс.Дзен