Терапевт — это фильтр, или Как хабаровчанам записаться к узким специалистам

Жители Хабаровского края нередко сталкиваются с трудностями при попытке попасть к узкому специалисту. Нередко в поликлиниках можно услышать фразу «мест нет», а необходимость сначала посетить терапевта вызывает у пациентов вопросы и недовольство. 

Чтобы разобраться в этих моментах, мы поговорили с Татьяной Колмыковой — исполняющей обязанности заместителя министра, начальником управления информатизации отрасли, лекарственного обеспечения и лицензирования Министерства здравоохранения Хабаровского края.

— Татьяна Константиновна, давайте сразу к главному. Какая вообще ситуация с узкими специалистами в Хабаровском крае? Всех ли хватает?

— Ситуация непростая. В целом по краю дефицит узких специалистов составляет примерно 30—40%. В краевом центре, конечно, лучше, чем в отдалённых районах. Наиболее остро не хватает неврологов, офтальмологов, кардиологов и хирургов.

На это влияет несколько факторов. Первое — отток кадров: специалисты уезжают в другие регионы или из отдалённых районов в центральные города. Второе — сложность подготовки: узкие специалисты требуют дополнительного обучения в ординатуре, а до недавнего времени бюджетные места на эти цели были крайне ограничены. Третье — условия работы: в отдалённых территориях сложнее всего с бытом, инфраструктурой и возможностями для профессионального роста.

Но мы не сидим сложа руки. В крае реализуется комплекс мер. Увеличиваются целевые и бюджетные места в ординатуре, в том числе за счёт краевого бюджета. Работают программы «Земский доктор», «Земский фельдшер», «Кадры здравоохранения». Помогаем с жилищным вопросом — компенсируем арендную плату. Кроме того, широко развивается выездная медицина: специалисты с оборудованием выезжают в отдалённые сёла.

— Почему, чтобы попасть к кардиологу или неврологу, нужно сначала идти к терапевту? Это недоверие к пациентам?

— Ни в коем случае. Это маршрутизация и экономия времени. Узких специалистов у нас и так не хватает. Если к ним будет приходить неподготовленный пациент с незначительными жалобами или непрофильными вопросами, они будут перегружены, а те, кому действительно нужна точечная помощь, будут ждать ещё дольше. Терапевт в этом случае выступает фильтром. Он проводит первичное обследование, назначает общие анализы, принимает решение. Например, пациент жалуется на головокружение и слабость, думает, что ему нужен невролог. А оказывается — это просто анемия. Терапевт назначает лечение, поднимает гемоглобин, и человек здоров. А к узкому специалисту пациент приходит уже с готовым комплектом документов, и врачу остаётся только решить конкретную проблему. Это быстрее и эффективнее для всех.

— Есть ли категории граждан, которые могут попасть к узкому специалисту без терапевта?

— Универсальной льготы нет, но есть исключения. Первое — если пациент состоит на диспансерном учёте. Например, много лет наблюдается у эндокринолога или кардиолога, то может попасть к «своему» врачу напрямую для контроля состояния и коррекции лечения. Это закреплено в приказе № 168-н Минздрава РФ.

Второе — онкологические больные. Если терапевт заподозрил онкологию, в течение трёх рабочих дней вас обязаны принять в онкологической службе.

Третье — льготные категории: инвалиды первой и второй группы, дети-инвалиды, ветераны боевых действий, участники СВО. Они имеют право на внеочередной приём. Но схема «терапевт — направление — узкий специалист» сохраняется, просто сроки для них сокращаются. И обязательно нужно предъявить документ, подтверждающий льготный статус.

— Какие вообще существуют способы записи к узкому специалисту?

— Основной путь — получить направление от терапевта. А дальше уже записаться можно через несколько каналов. Это федеральный портал «Госуслуги», региональный портал «Услуги 27», кол-центр поликлиники или единый кол-центр Хабаровского края по номеру 122. Также можно обратиться в регистратуру с направлением. Или терапевт сам может записать вас прямо в расписание врача, если есть свободное время.

— Часто в поликлиниках говорят: «Записывайтесь только через Госуслуги». Это законно?

— Нет, это нарушение. Способы записи, которые я перечислила, все должны быть доступны. Не должно быть такого, что регистратура отправляет вас только на портал. Если вам так сказали — это нарушение ваших прав.

Что делать? Первым делом поговорите с руководством лечебного учреждения — заведующим отделением, заведующим поликлиникой или главным врачом. Если проблему решить не удалось, обращайтесь в страховую компанию (номер указан на полисе ОМС). Страховые агенты разбираются с ситуацией, связываются с руководителем, при необходимости инициируют экспертизу качества медицинской помощи. В крайнем случае — пишите жалобу в Министерство здравоохранения, указав дату обращения, фамилию сотрудника, который отказал, и суть проблемы.

— А какие сроки ожидания закреплены законом?

— Они чётко прописаны в программе государственных гарантий по полису ОМС. Консультация терапевта, педиатра или врача общей практики — не более 24 часов с момента обращения. Консультация узкого специалиста — не более 14 рабочих дней с момента получения направления.

Но есть исключения. Если терапевт или узкий специалист заподозрил онкологию, срок сокращается до трёх рабочих дней. Вас обязаны принять в онкологической службе.

— А если человеку плохо, но он не знает, куда бежать?

— Здесь два варианта. Первое: если состояние не угрожает жизни, но есть температура или обострение хронического заболевания, можно вызвать врача на дом через портал «Госуслуги», службу 122 или кол-центр поликлиники. Либо прийти в кабинет неотложной помощи — там принимают без записи.

Второе: если критическое состояние — предвестники инсульта, инфаркта, сильная боль — не раздумываем и сразу вызываем скорую помощь. Это важно.

— Получается, от направления терапевта до приёма к узкому специалисту может пройти почти месяц. Можно ли как-то ускорить этот процесс?

— Сроки, которые я назвала (14 рабочих дней), — это максимум. Но мы в Министерстве здравоохранения держим этот вопрос на особом контроле. Уже полтора года мы еженедельно разбираем расписания специалистов в учреждениях, выносим проблемные вопросы на аппаратные совещания. Если видим, что в какой-то поликлинике увеличилось количество жалоб, разбираемся: правильно ли составлено расписание, не заняты ли свободные слоты, ведётся ли лист ожидания, перезванивают ли пациентам при освобождении мест.

Но анализ показывает: проблема доступности по большей части связана не с очередями, а с отсутствием специалистов в некоторых учреждениях. Это кадровый вопрос, который мы решаем системно.

— А если терапевт не даёт направление к узкому специалисту, а пациент уверен, что оно нужно? Что делать?

— Здесь алгоритм чёткий и простой. Первое — поговорите с врачом. Возможно, произошло недопонимание или нужны дополнительные анализы. Взаимовежливость и разговор часто решают всё.

Если терапевт настаивает на своём, идите к заведующему отделением или главному врачу. Можно написать письменную жалобу. Пусть врач зафиксирует свой отказ в карте или выдаст справку, что считает направление нецелесообразным.

Если и руководство не помогло — обращайтесь в страховую компанию по полису ОМС. Страховые агенты разберутся, проверят соблюдение алгоритмов и при необходимости проведут экспертизу качества помощи. Если нарушения выявлены, для лечебного учреждения это повлечёт проверки и санкции.

И последний шаг — жалоба в Министерство здравоохранения или в территориальный орган Росздравнадзора. Но, как показывает практика, в подавляющем большинстве случаев вопрос решается на уровне участкового врача и медицинской организации. Главное — разговаривать и объяснять свою позицию.

— Расскажите про диспансеризацию. Может ли она помочь быстрее попасть к узкому специалисту?

— Многие считают диспансеризацию пустой тратой времени, но это не так. Диспансеризация — это скрининговое обследование на предмет рисков. На первом этапе врач проводит анкетирование, осмотр, измерения (давление, индекс массы тела), анализирует вредные привычки, наследственность.

Даже если анализы в пределах нормы, это не значит, что рисков нет. Например, давление чуть выше, холестерин повышен, есть избыточный вес и курение — всё это риски сердечно-сосудистых заболеваний. И врач на основе этих маркеров направляет к узкому специалисту уже на втором этапе диспансеризации для более точечного обследования.

Все врачи следуют чётким алгоритмам, установленным Минздравом РФ. Это не просто «хочу — отправляю, хочу — нет». Есть конкретные показатели, по которым принимается решение.

— Что вы можете сказать о телемедицине? Насколько это реально в Хабаровском крае?

— С февраля этого года у пациентов появилась возможность запрашивать телемедицинские консультации у терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Но есть важное ограничение по закону № 193-ФЗ: без очного посещения впервые телемедицинская консультация недоступна. То есть вы не можете просто гулять по улице и заказать консультацию, если никогда не наблюдались у этого врача. Первый приём всегда очный — врач должен посмотреть пациента, составить анамнез, провести измерения.

А дальше телемедицина работает на удобство. Например, терапевт назначил лечение, и с помощью видеосвязи отслеживает динамику, корректирует терапию, спрашивает о давлении. В некоторых случаях можно даже закрыть электронный больничный без очного посещения, если нет жалоб и лечение завершено.

Кроме того, с 2023 года в крае работает система телемедицины «врач — врачу». Если в районной больнице нет узкого специалиста, врач может заказать консультацию из профильного учреждения, скорректировать лечение, выстроить маршрутизацию и даже госпитализировать пациента. Это помогает там, где специалистов физически нет.